Askep Kasus Gagal Jantung Kongestif

Setelah ini jangan lupa download laporan pendahuluan askep gagal jantung kongestif


ASUHAN KEPERAWATAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIF
Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.A.W dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung kongestif di paviliun Elisabeth RSU Bethesda Tomohon yang dilaksankan mulai tanggal 15 agustus sampai dengan 17 agustus 2010 dengan menggunakan proses keperawatan yang meliputi lima tahap keperawatan yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keprawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.   
3.1       Pengkajian
1.      Biodata klien
Nama                           :     Ny.A.W
Umur                           :     82 tahun
Jenis kelamin               :     Perempuan
Status                          :     Menikah
Tempat tanggal lahir   :     Tomohon, 18 Maret 1928
Alamat                        :     Kolongan, Ling VI Tomohon tengah
Agama                         :     Kristen Protestan
Suku/bangsa                :     Minahasa/Indonesia
Pendidikan                  :     SD
Pekerjaan                     :     Tidak ada
Tanggal MRS              :     14 Agustus 2010, jam 22.40
Tanggal pengkajian     :     15 Agustus 2010, jam : 14.30
Diagnosa medis           :     Gagal Jantung Kongestif

Biodata penanggung jawab
Nama                           :     Ny. L.E
Umur                           :     58 tahun
Pekerjaan                     :     Pensiunan
Alamat                        :     Kolongan, Ling VI Tomohon tengah
Hub. Dengan klien      :     Anak 
2.      Keluhan utama
Sesak napas  
3.      Riwayat kesehatan
a.       Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk RSU Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 14 agustus 2010 pukul 22.40 dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk dan bengkak pada kaki dan wajah. Batuk dirasakan  klien ±  sudah 2 minggu, bengkak pada kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu sebelum klien masuk RS, dan sesak napas dirasakan kemarin sehari sebelum masuk RS yang kemudian di ikuti dengan nyeri dada, saat dikaji klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada dengan skala nyeri 5-6 (nyeri sedang), batuk dan bengkak pada wajah dan kedua kaki.
b.      Riwayat penyakit dahulu 
Sebelumnya klien sudah 3 kali masuk rumah sakit pada tahun 2010, pertama pada bulan februari klien masuk rumah sakit karena jatuh klien dirawat selama 2 minggu, hanya 2 minggu dirumah klien kembali masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas klien dirawat selama 10 hari, lalu pada bulan juli klien masuk masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk
c.        Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dalam keluarga klien, ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu penyakit jantung dan hipertensi
4.      Riwayat psikososial
Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tampak cemas, klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter, klien selalu minta obat untuk diminum, klien mampu berinteraksi dengan perawat dan pasien lain diruangan, keluarga klien tampak tenang.
5.      Riwayat spritual
Klien beragama Kristen protestan, klien percaya dengan agama  yang diyakininya sekarang, walaupun klien khawatir dengan keadaanya keluarga tetap menyerahkan proses kesembuhan klien pada Tuhan Yang Maha Esa.
6.      Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a.       Nutrisi
Sebelum masuk RS  :  Pola makan klien 3 x /hari Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, dan kadang-kadang buah, nafsu makan baik
Saat pengkajian        : Klien sudah makan pagi dan siang, jenis makanan bubur, ikan, sayur, klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya makan 5-6 sendok klien mengeluh mengalami kesulitan dalam menelan

b.      Cairan 
Ssbelum masuk RS  :  klien minum 4-5 gelas/haru, jenis air putih, kadang-kadang pagi hari minum kopi satu gelas, menurut keluarga klien hanya minum sedikit.
Saat pengkajian        :  klien sudah minum ± 350 cc
c.       Eliminasi
Sebelum masuk RS 
BAB :  Frekuensi  :           1 x/hari, tidak ada keluhan
            Konsistensi :          Lembek, Padat
            Warna :                  Kuning kecokelatan
BAK : Frekuensi :             3-4 x/hari
            Warna :                  kuning jernih
Saat Pengkajian
BAB : Klien belum BAB, BAK 2 x sejak masuk RS, klien menggunakan diapers        
d.      Aktivitas
Sebelum masuk RS     :  Klien dapat memenuhi aktivitas sahari-hari secara mandiri, misalnya makan, minum, personal hygiene
Saat pengkajian           :  Klien terbaring ditempat tidur, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga, klien mengeluh badan terasa lemah dan bertambah sesak saat beraktivitas


e.       Personal hygiene
Sebelum masuk RS     :  Klien mandi 2 hari sekali, menyikat gigi dilakukan bersama-sama saat mandi, mencuci rambut seminggu 2 kali
Saat pengkajian           :  Sejak berada diruangan klien belum mandi, dan belum mengganti pakaian
f.       Istirahat dan tidur
Sebelum masuk RS     :  Klien tidur malam 7-8 jam/hari, tapi sering terbangun karena batuk, tidur siang ± 1-2 jam/hari
Saat pengkajian           :  klien mengatakan klien mulai tidur pukul 23.30 tapi sering terbangun karena sesak napas dan batuk
g.      Ketergantungan
Alkohol           :  Tidak ada
Merokok          :  Tidak ada

7.      Pemeriksaan fisik
a.       Keadaan umum : tampak sakit berat, klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepala
b.      Kesadaran : Compos Mentis
c.       Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
N : 96 x/m
R : 30 x/m
SB : 36,6 º C
d.      Pemeriksaan Head to toe
Kepala
-          Inspeksi     : rambut beruban dan distribusinya merata, kebersihan cukup tidak ada ketombe, tidak ada lesi
Mata
-          Inspeksi     :  Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus tampak odem pada palpebra sebelah kanan
Hidung
-          Inspeksi     :  Septum ditengah/tidak ada defiasi, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik, terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit 
Telinga
-          Inspeksi     :  Tampak bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik    
Mulut
-          Inspeksi     :  Bibir sianotik, gigi sudah tidak lengkap, klien menggunakan gigi palsu
Leher
-          Inspeksi     :  Terdapat distensi vena jugularis
-          Palpasi       :  Distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
-          Inspeksi     :  Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada mengkuti irama pernapasan, bentuk dada normal
-          Palpasi       :  Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, iktus kordis teraba pada ruang interkostalis midklavikula ke-6
-          Auskultasi :  Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan, Bunyi jantung S3(Gallop) terdengar, terdengar ronchi
-          Perkusi ; Bunyi pekak di lapang dada sebelah kiri.
Abdomen
-          Inspeksi     : Perut cembung, tampak asites
-          Auskultasi :  Bising usus normal, peristaltik usus baik
-          Palpasi       : Lemas, tidak ada nyeri tekan
-          Perkusi      :  Redup
Genetalia
-          Inspeksi     :  Tidak ada kelainan, kebersihan cukup
Anus
-          Inspeksi     :  Tidak ada kelainan, tidak ada haemoroid, kebersihan cukup
Ekstremitas atas
Kiri :  
-          Inspeksi     :  ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4
-          Palpasi       :  tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba lemah dan kecil, N : 92 x/m
Kanan :
-          Inspeksi     :  ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4, terpasang IVFD dengan cairan Asering 30 gtt/mnt, jari-jari sianotik
-          Palpasi       :  tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba lemah
Ekstremitas bawah
Kiri :
-          Inspeksi     :  ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
-          Palpasi       :  Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan
Kanan :
-            Inspeksi   :  ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
-          Palpasi       :  Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan
Kulit
-          Inspeksi ; warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak pucat
-          Palpasi       :  Kulit licin, mengkilat


8.      Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal : 14 agustus 2010                              Nilai Normal
LED : 20                                                         0-20
Hb : 5,8 gr/dl                                                   12-14 gr/dl           
Leukosit : 3900 mm3                                       5000-1000 mm3
N. Segmen : 82 %                                     40-60 %    
Limfosit : 16 %                                         25-40 %
Monosit : 2 %                                            3-5 %
Trombosit : 102.000/mm3                               
Natrium : 120 mmol/L                                    136-145 mmol/L
Kalium : 5,3 mmol/L                                       3,1-5,1 mmol/L
Chlorida ; 80 mmol/L                                      97-111 mmol/L
Pemeriksaan EKG : kesan iskemik anterior

9.      Therapy medis
IVFD Asering : 30 gtt/m
Rantidine : 2 x 150 gr.IV
Allupent 3 x 1 amp
Bicnat : 3 x 2
Furocemid : 1-1-0
Oksigen tambahan : 2 L/m


10.  Pengelompokan data
Data subjektif :
-          Klien mengeluh sesak napas
-          Klien mengeluh nyeri dada
-          Klien mengeluh batuk sudah 2 minggu
-          Klien mengeluh badan terasa lemah
-          Klien mengeluh kelelahan
-          Klien mengeluh bengkak pada kaki dan wajah sudah 4 hari
-          Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
Data objektif :
-          Klien tampak sesak, terpasang O2 nasal canule  2 liter/menit
-          TTV : TD : 100/70 mmhg, N : 92 x/m, R : 30 x/m
-          Klien batuk berlendir
-          Terdengar bunyi jantung tambahan S3 (Gallop)
-          Terdengar ronchi
-          Konjungtiva dan wajah pucat
-          Bibir dan jari-jari tangan tampak sianotik
-          Hb : 5,8
-          Wajah dan kedua kaki tampak odem
-          Distensi vena jugularis
-          Nadi perifer teraba lemah
-          Iktus kordis teraba pada ruang intercostalis midklavikula ke-6
-          Klien tampak cemas
-          klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepala
-          aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
11.  Analisa data
DATA
PENYEBAB
MASALAH
Ds :
-          Klien mengeluh sesak napas
-          Klien mengeluh nyeri dada
Do :
-          TD : 100/70 mmhg
-          N : 92 x/m, teraba lemah dan kecil
-          Distensi vena jugularis
-          Edema pada wajah dan ekstremitas bawah
-          Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik
-          Wajah pucat
-          Konjungtiva pucat
-          Hb 5,8

  
Anemia kronik

Peningkatan beban akhir

Hipertrofi ventrikel

Pemendekan miokard

Pengisian LV menurun

Penurunan curah jantung  
Penurunan curah jantung
DS :
-          Klien mengeluh sesak napas
DO :
-          Klien tampak sesak napas, terpasang O2  nasal canule  2 L/m
-          Bibir dan jari-jari sianotik
-          R : 30 x/m 
-          Klien batuk berlendir
-          Terdengar ronchi
Penurunan curah jantung

Kongesti pulmonal

Tekanan hidrostatik ≥ tekanan osmotik
 

Pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru 

Sesak napas, sianotik

Kerusakan pertukaran gas   
Kerusakan pertukaran gas
DS :
-          Klien mengeluh badan terasa lemah
-          Klien mengeluh kelelahan
DO :
-          Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
-          Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler
-          Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
Penurunan curah jantung

Penurunan suplai O2 pada otot dan jaringan

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas








Intoleransi aktvitas
DS :
-           
DO : 
-          Klien tampak sesak, terpasang Onasal canule  2 L/m
-          Edema pada wajah dan kaki
-          Terdapat asites  
-          Distensi vena jugularis
-          Bunyi jantung S3 (Gallop)
Penurunan curah jantung

Aktivasi sistem renin Angiotensin

Angiotensin I → ACE → II

Pengeluaran ADH

Retensi natrium dan air

Edema sistemik
 
Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan 
Ds :
-          Klien tampak cemas
DO :
-          Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
Perubahan status kesehatan

Perburukan kondisi penyakit

Stress psikologis

Ansietas 
Ansietas
DS :
-           
DO :
-          Turgor kulit jelek
-          Edema pada estremitas ekstremitas bawah
-          Klien hanya terbaring ditempat tidur
Penurunan curah jantung

Aktivasi sistem renin Angiotensin
 

Angiotensin I → ACE → II

Pengeluaran ADH

Retensi natrium dan air

Edema sistemik

Resiko kerusakan integritas kulit   
Resiko kerusakan pertukaran gas

















3.1.1        Diagnosa keperawatan
1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai dengan :
Ds :
-          Klien mengeluh sesak napas
-          Klien mengeluh nyeri dada
Do :
-          TD : 100/70 mmhg
-          N : 92 x/m, teraba lemah
-          Distensi vena jugularis
-          Edema pada wajah dan ekstremitas bawah
-          Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik
-          Wajah pucat
-          Konjungtiva pucat
-          Hb 5,8  

2.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru yang dtandai dengan :
DS :
-          Klien mengeluh sesak napas
DO :
-          Klien tampak sesak napas, terpasang O2      2 L/m
-          Penggunaan otot bantu pernapasan
-          R : 30 x/m
-          N : 92 x/m
-          Klien batuk berlendir
-          Terdengar ronchi

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 pada otot dan jaringan yang ditandai dengan : 

DS :
-          Klien mengeluh badan terasa lemah
-          Klien mengeluh kelelahan
DO :
-          Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
-          Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler
-          Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

4.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :
DS :
-           
DO : 
-          Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
-          R : 30 x/m
-          Edema pada wajah dan kaki
-          Terdapat asites
-          Terdengar ronchi
-          Distensi vena jugularis
-          Bunyi jantung S3 (Gallop)
5.      Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai dengan
DS :
-          Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
DO
-          Klien tampak cemas
6.       Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai dengan : 
DS :
-           
DO :
-          Turgor kulit jelek
-          Edema pada estremitas ekstremitas bawah
-          Klien hanya terbaring ditempat tidur


3.3.1        Asuhan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.A.W DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI PAVILIUN ELISABETH RSU BTHESDA GMIM TOMOHON
N
O
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
EVALUASI
KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
1
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai dengan :
Ds :
-          Klien mengeluh nyeri dada
Do :
-          TD : 100/70 mmhg
-          N : 92 x/m, teraba lemah
-          Distensi vena jugularis
-          Edema pada wajah dan ekstremitas bawah
-          Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik
-          Wajah pucat
-          Konjungtiva pucat
-          Hb 5,8  

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan tanda vital dalam batas normal dengan kriteria hasil :
-           Klien melaporkan penurunan sesak napas dan nyeri dada
-          Bebas dari gejala gagal jantung
-          Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung

1.   Observasi tanda-tanda vital


2.   Palpasi nadi perifer



3.   Pantau TD  







4.   Catat bunyi jantung



5.   Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis





6.   Pertahankan duduk dikursi atau ditempat tidur dengan posisi semi fowler 




7.   Berikan oksigen tambahann sesuai dengan program pengobatan


1.    Membantu dalam memilih intervensi selanjutnya

2.    Nadi mungkin cepat hilang dan tidak teratur


3.    Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tak dapat normal lagi

4.    S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunya kerja pompa, irama gallop

5.    Pucat menunjukan menurunya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung

6.    Memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan

7.    Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia 

Jam : 14.50
1.   Mengobservasi tanda-tanda vital
R : 30 x/m
SB : 36,6 º C
2.    N : 92 x/m, teraba lemah dan tidak teratur   


3.   TD : 100/70 mmhg





Jam : 15.00
4.   Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3, klien mengeluh nyeri dada
5.   Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotik




Jam : 15.05
6.   Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dengan memberi sokongan bantal dipunggung klien dan ditangan klien

Jam : 15.10  
7.    Mengobservasi kepatenan oksigen yang klien butuhkan, sebanyak 2 L/m
Jam : 19.45
S : Klien mengeluh nyeri dada
O :
-      TD : 100/70 mmhg
-      N: 92 x/m, teraba lemah dan tidak teratur
-      Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3 (gallop)
-      Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan

2
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru yang dtandai dengan :
DS :
-     Klien mengeluh sesak napas
DO :
-     Klien tampak sesak napas, terpasang O2      2 L/m
-     Penggunaan otot bantu pernapasan
-     R : 30 x/m
-     N : 92 x/m
-     Klien batuk berlendir
-   Terdengar ronchi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan klien dapat mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan kriteria hasil :
-        Bebas gejala distress pernapasan
-        Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan
-        Tanda-tanda vital dalam batas normal  

1.   Auskultasi bunyi napas





2.   Anjurkan klien batuk efektif dan napas dalam


3.   Dorong perubahan posisi dengan sering



4.   Pertahankan duduk di kursi, atau pertahankan posisi semi fowler sokong tangan dengan bantal


5.   Berikan oksigen tambahan sesuai dengan program pengobatan 

1.   Menyatakan adanya kongesti paru/ pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut 

2.   Membersihkan jalan napas




3.   Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia



4.   Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal


5.   Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringan 
Jam : 15.00
1.   Mengkaji bunyi napas, terdengar bunyi napas tambahan ronchi, klien batuk berlendir

Jam : 15.20
2.   Mengajarkan klien cara batuk efektif, dengan dan napas dalam
Jam : 15.30
3.   Menganjurkan klien untuk dapat merubah posisi dengan sering, yaitu miring kiri dan miring kanan
Jam : 15.35
4.   Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dan memberikan sokongan bantal pada punggung dan tangan klien
Jam : 15.10
5.   Mengobservasi kepatenan oksigen yang klien butuhkan
Sebanyak 2 L/m

Jam : 20.10
S : Klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada
O :
-        Klien tampak sesak, terpasang oksigen  2 L/m
-        R : 30 xm
-        Terdapat ronchi
-        Klien batuk berlendir
-        Bibir dan jari-jari sianotik
-        Penggunan otot bantu pernapasan
A : Masalah belum teratasi
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan
3
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 pada otot dan jaringan yang ditandai dengan : 

DS :
-      Klien mengeluh badan terasa lemah
-      Klien mengeluh kelelahan
DO :
-      Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
-      Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler
-      Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari dharapkan klien dapat berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan dengan kriteria hasil :
-        Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
-        Menurunya kelemahan dan kelelahan
-        Tanda vital dalam batas normal selama aktivitas  

1.   Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri dan obat.







2.   Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas



3.   Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi, selingi periode aktivitas dengan periode istirahat


4.    Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khusunya bila klien menggunakan

5.   Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dispnu, berkeringat dan pucat


1.   Kelemahan adalah efek samping dari beberapa obat, nyeri dan stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan




2.   Dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas



3.   Penurunan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen berlebihan  

4.   Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktvitas karena efek obat, perpindahan cairan atau karena penurunan fungsi jantung
5.   Penurunan atau ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen
Jam : 15.50
1.    Menanyakan kepada klien apa yang menyebabkan klien merasa lemah dan tidak mampu beraktivitas, klien mengatakan badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitas

2.    Klien tidak mampu beraktivitas bahkan untuk pemenuhan diri, klien mengeluh lemah dan sesak napas
Jam : 17.50
3.    Melayani klien makan malam, jenis bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 5-6 sendok makan, klien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan
Jam : 18.30  
4.    Mengobservasi tanda-tanda vital setelah aktivitas
TD : 100/60 mmhg
N : 94 x/m
R : 32 x/m  

5.    Nadi perifer teraba lemah dan cepat, tanpak sesak napas, klien berkeringat dan pucat pada wajah


Jam : 20.30
S : Klien mengeluh badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitas
O :
-    Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
-    TTV setelah beraktivitas
TD : 100/60 mmhg
N : 94 x/m
R : 32 x/m
-     Nadi perifer teraba lemah dan cepat
-     Klien tampak kelelahan dan berkeringat
A : Masalah belum teratasi 
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan
4
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :
DS :
-      
DO : 
-     Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
-     R : 30 x/m
-     Edema pada wajah dan kaki
-     Terdapat asites
-     Terdengar ronchi
-     Distensi vena jugularis
-     Bunyi jantung S3 (Gallop)


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan klien dapat mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan kriteria hasil:
-     Bunyi napas bersih atau jelas
-     Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima
-     Tak ada edema
-           

1.   Pantau atau hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam





2.   Kaji distensi vena leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh dependen untuk edema dengan atau tanpa pitting, catat adanya edema umum (anasarka)


3.   Ubah posisi dengan sering, tinggikan kaki bila duduk




4.   Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan atau tambahan

5.   Kaji bising usus catat keluhan anoreksia, distensi abdomen dan konstipasi 







1.   Terapi diuretik dapat menyebabkan kehilangan cairan atau berlebihan meskipun edema atau asites masih ada



2.   Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema





3.   Mengurangi pembentukan edema dependen





4.   Kelebihan volume cairan sering mengakibatkan kongesti paru

5.   Kongesti visceral dapat mengganggu fungsi gaster atau interstisial
Jam : 18.00
1.  Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan klien selama 24 jam, klien minum ± 200 cc, klien menggunakan diapers, klien sudah 2 x BAK
Jam : 18.05
2.  Terdapat distensi vena jugularis, tampak edema pada wajah dan kedua kaki, dan asites





Jam : 18.25  
3.  Menganjurkan kepada klien untuk meninggikan kaki bila duduk atau saat tidur, dengan menempatkan bantal dibawah kaki
Jam : 15.00
4.  Mengauskultasi bunyi napas, terdengar ronchi

Jam : 18.40
5.  Mengkaji bising usus, bising usus normal, klien mengeluh nafsu makan berkurang klien mengalami kesulitan dalan menelan makanan

Jam : 20.55
S :
O :
-    Terdapat distensi vena jugularis
-    Tampak edema pada wajah dan kedua kaki
-    Terdapat asites
-    Terdengar ronchi pada saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan
5
Ansietas berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan :
DS :
- klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
DO :
- klien tanpak cemas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan ansietas berkurang sampai hilang dengan kriteria hasil :
-   Ekspresi wajah tenang
-   klien tidak takut


1.      Kaji tingkat ansietas klien secara verbal dan non verbal






2.      Ciptakan lingkungan yang tenang





3.      Berikan health education

1.      Dapat membantu perawat dalam menentuka intervensi selanjutnya





2.      Dapat meningkatkan kemampuan koping klien




3.      Health education berguna untuk membantu klien dalam usaha pencegahan lebih dini tentang penyakit untuk lebih memperkuat koping, agar klien bisa menerima semua kenyataan yang terjadi
Jam : 18.55
1.      Mengakaji tingkat kecemasan klien : klien mengatakan ingin diperiksa oleh dokter, klien mengatakan ingin minum obat, klien tampak cemas dan gelisah
Jam :  19.00
2.      Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung dan merapikan area disekitar klien
Jam : 19.10
3.      Menjelaskan kondisi penyakit kepada klien, penjelasa mengenai sesak napas yang dirasakan oleh klien, factor-faktor yang menyebabkan timbulnya sesak napas, pembengkakan  yang terjadi, selain itu juga tentang pola hidup sehat.
Jam : 21.00
S : klien mengatakan ingin bertemu dengan dokter dan diperiksa oleh dokter
O : klien tampak cemas dan gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
6
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai dengan : 
-       Turgor kulit jelek
-       Edema pada estremitas ekstremitas bawah
-       Klien hanya terbaring ditempat tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan klien dapat mempertahankan integritas kulit dengan kriteria hasil:
-     Turgor kulit baik
-     Mendemonstrasi-kan perilaku/ tekhnik mencegah kerusakan kulit 

1.   Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu, kegemukan atau kurus

2.   Ubah posisi dengan sering ditempat tidur, bantu latihan rentang gerak aktif/ pasif

3.   Pijat area kemerahan atau yang memutih


4.   Berikan perawatan kulit sering, batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim


5.   Pertahankan pakaian dan linen tetap kering, dan tidak keriput

1.   Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi, imobilitas, gangguan status nutrisi



2.   Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah

3.   Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan

4.   Losion dan salep diindikasikan untuk menghilangkan kering, dan robekan pada kulit


5.   Menurunkan iritasi dermal dan resiko  kerusakan kulit
Jam : 19.20
1.    Memantau keadaan kulit klien, tampak edema pada kaki dan wajah, kulit kering, turgor kulit jelek

Jam : 19.25
2.    Mengatur klien dari posisi miring kiri ke posisi miring kanan



Jam 19.30
3.    Memberikan pijatan pada area yang menonjol

Jam : 19.35
4.    Memberikan perawatan kulit, dengan mengoleskan losion pada area yang tertekan
Jam : 19.40
5.    Mengganti pakaian klien yang basah dengan pakaian yang bersih dan mengganti linen dengan linen baru yang bersih dan mengatur tempat tidur klien    
Jam : 21.15
-           Tampak edema pada wajah dan kedua kaki
-        Turgor kulit jelek
-        Tidak terdapat lesi
A:  Masalah tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan tindakan keperawatan






3.4           Catatan perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
TANGGAL : 16-08-2010
Hari/ tanggal
NO. DX
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Keperawatan
Senin/16/ agustus/ 2010
1
Jam : 08.30
1.   Mengontrol ku klien, KU : tampak sakit sedang, kes: Compos Mentis
2.   Mengobservasi tanda-tanda vital
N : 88 x/m
R : 30 x/m
SB : 36,2 º C
3.    Nadi teraba lemah dan tidak teratur  
4.   TD : 110/60 mmhg
Jam : 08.40  
5.   Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3, klien mengeluh nyeri dada
6.   Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotik
Jam : 08.55
7.   Melayani transfusi darah 1 kantong  
Jam : 09.00
8.   Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dengan memberi sokongan bantal dipunggung klien dan ditangan klien
Jam : 09.05 
9.    Mengobservasi kepatenan oksigen yang klien butuhkan, sebanyak 2 L/m
Jam : 13.30
S : Klien mengeluh nyeri dada
O :
-      TD : 100/70 mmhg
-      N: 92 x/m, teraba lemah dan tidak teratur
-      Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3 (gallop)
-      Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan


2
Jam : 08.40
1.   Mengkaji bunyi napas, terdengar bunyi napas tambahan ronchi, klien batuk berlendir, klien mengeluh sesak napas
Jam : 09.15
2.   Mengajarkan klien cara batuk efektif, dan napas dalam
Jam : 09.25
3.   Menganjurkan klien untuk mengubah posisi dari mirng kiri ke posisi miring kanan  
Jam : 09.30
4.   Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dan memberikan sokongan bantal pada punggung dan tangan klien
Jam : 10.00
5.   Menaikan volume oksigen  yang klien butuhkan
Dari 2 L/m menjadi 3 L/m
6.      Melayani inj Allupent I amp  
Jam : 13.45
S : Klien mengeluh sesak napas yang
O :
-        Klien tampak sesak, terpasang oksigen  2 L/m
-        R : 30 xm
-        Terdapat ronchi
-        Klien batuk berlendir
-        Bibir dan jari-jari sianotik
-        Penggunan otot bantu pernapasan
A : Masalah belum teratasi
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan

3
Jam : 10.15
1.   Menanyakan kemampuan klien dalam beraktivitas, klien mengeluh badan terasa lemah, dan kelelahan  
2.   Mengkaji kemapuan klien dalam beraktvitas, klien BAB dengan bantuan perawat dan keluarga, klien mengeluh sesak jika terlalu banyak bergerak
Jam : 11.20
3.    Melayani klien makan siang, jenis bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 8-9 sendok makan, klien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan karena sesak
Jam : 12.00
4.    Mengobservasi tanda-tanda vital setelah aktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m 
5.    Nadi perifer teraba lemah dan cepat, tampak sesak napas, klien berkeringat dan pucat pada wajah
Jam : 14.00
S : Klien mengeluh badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitas
O :
-    Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
-    TTV setelah beraktivitas
TD : 100/60 mmhg
N : 94 x/m
R : 32 x/m
-     Nadi perifer teraba lemah dan cepat
-     Klien tampak kelelahan dan berkeringat
A : Masalah belum teratasi 
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan

4
Jam : 12.10
1.   Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan klien selama 24 jam, klien minum ± 300 cc, klien menggunakan diapers, klien sudah 4 x BAK
Jam : 10.15
2.   Terdapat distensi vena jugularis, tampak edema pada wajah dan kedua kaki, dan asites
Jam : 12.35 
3.  Mempertanhakan klien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala, dengan menempatkan bantal dibawah kaki
Jam : 08.40
4.  Mengauskultasi bunyi napas, terdengar ronchi
Jam : 12.40
5.  Mengkaji bising usus, bising usus normal, klien mengeluh nafsu makan berkurang klien mengalami kesulitan dalan menelan makanan
Jam :  12.50  
6.  Melayani inj. Furosemide 1 amp

Jam : 14.15
S :
O :
-    Terdapat distensi vena jugularis
-    Tampak edema pada wajah dan kedua kaki
-    Terdapat asites
-    Terdengar ronchi pada saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan

5
Jam : 12.55
1.      Mengakaji tingkat kecemasan klien : klien mengatakan ingin diperiksa oleh dokter, klien mengatakan ingin minum obat, klien tampak cemas dan gelisah
Jam :  13.00
2.      Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung dan merapikan area disekitar klien

Jam : 13.05
3.      Menjelaskan kondisi penyakit kepada klien, penjelasan mengenai sesak napas yang dirasakan oleh klien, factor-faktor yang menyebabkan timbulnya sesak napas, pembengkakan  yang terjadi, selain itu juga tentang pola hidup sehat.
Jam : 14.35
S : klien mengatakan ingin bertemu dengan dokter dan diperiksa oleh dokter
O : klien tampak cemas dan gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan

6
Jam : 13.15
1.   Memantau keadaan kulit klien, tampak edema pada kaki dan wajah, kulit kering, turgor kulit jelek
Jam : 13.05
2.   Mengatur klien dari posisi miring kiri ke posisi miring kanan
Jam 13.10
3.    Memberikan pijatan pada area yang menonjol
Jam : 13.15
4.    Memberikan perawatan kulit, dengan mengoleskan losion pada area yang tertekan
Jam : 13.20
5.    Mengganti pakaian klien yang basah dengan pakaian yang bersih dan mengganti linen dengan linen baru yang bersih dan mengatur tempat tidur klien   
Jam : 14.45
S :
O :
-           Tampak edema pada wajah dan kedua kaki
-        Turgor kulit jelek
-        Tidak terdapat lesi
A:  Masalah tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan tindakan keperawatan












CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3
TANGGAL : 17-08-2010
Hari/ tanggal
NO. DX
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Keperawatan
Senin/17/ agustus/ 2010
1
Jam : 08.30
1.      Mengontrol ku klien, KU : tampak sakit sedang, kes: Compos Mentis, kulit pucat, bibir dan jari-jari tidak sianotik  
2.      Mengobservasi tanda-tanda vital
N : 88 x/m
R : 28 x/m
SB : 36 º C
3.    Nadi teraba lemah dan tidak teratur  
4.   TD : 110/70 mmhg
Jam : 08.40 
5.   Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3, klien mengeluh nyeri dada
Jam : 08.55
6.   Memberikan transfusi darah 1 kantong  
Jam : 09.00
7.   Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dengan memberi sokongan bantal dipunggung klien dan ditangan klien
Jam : 09.05 
8.    Melepaskan oksigen yang digunakan klien dengan melihat kondisi klien
Jam : 13.30
S : Klien mengeluh sesak berkurang, dan nyeri dada hilang
O :
-      TD : 110/70 mmhg
-      N: 88 x/m, teraba lemah dan tidak teratur
-      Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3 (gallop)
-      Kulit pucat, bibir dan jari-jari tidak sianotik  
A : Masalah teratasi sebagian  
P : Lanjutkan intervensi keperawatan


2
Jam : 08.40
1.      Mengkaji bunyi napas, terdengar bunyi napas tambahan ronchi, klien batuk berlendir
Jam : 09.15
2.      Mengajarkan klien cara batuk efektif, dan napas dalam

Jam : 09.25
3.   Menganjurkan klien untuk mengubah posisi dari mirng kiri ke posisi miring kanan 
Jam : 09.30
4.   Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dan memberikan sokongan bantal pada punggung dan tangan klien 
Jam : 13.45
S : Klien mengeluh sesak napas berkurang
O :
-        Klien tidak menggunakan oksigen tambahan
-        R : 28 x/m
-        Terdapat ronchi
-        Klien batuk berlendir
-        Bibir dan jari-jari tidak sianotik

A : Masalah teratasi  
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan

3
Jam : 10.15
1.   Menanyakan kemampuan klien dalam beraktivitas, klien mengeluh badan terasa lemah, dan kelelahan 
2.   Mengkaji kemampuan klien dalam beraktvitas, klien BAB dengan bantuan perawat dan keluarga, klien mengeluh sesak jika terlalu banyak bergerak
Jam : 11.20
3.    Melayani klien makan siang, jenis bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 8-9 sendok makan, klien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan karena sesak
Jam : 12.00
4.    Mengobservasi tanda-tanda vital setelah aktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m 
5.    Nadi perifer teraba lemah dan cepat, tampak sesak napas, klien berkeringat dan pucat pada wajah
Jam : 14.00
S : Klien mengeluh badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitas
O :
-    Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
-    TTV setelah beraktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 88 x/m
R : 28 x/m
-     Nadi perifer teraba lemah dan cepat
-     Klien tampak kelelahan dan berkeringat
A : Masalah belum teratasi 
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan

4
Jam : 12.10
1.   Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan klien selama 24 jam, klien minum ± 200 cc, klien menggunakan diapers, klien sudah 2 x BAK
Jam : 10.15
2.   Terdapat distensi vena jugularis, tampak edema pada wajah dan kedua kaki, dan asites
Jam : 12.35 
3.  Mempertanhakan klien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala, dengan menempatkan bantal dibawah kaki
Jam : 08.40
4.  Mengauskultasi bunyi napas, terdengar ronchi
Jam : 12.40
5.  Mengkaji bising usus, bising usus normal, klien mengeluh nafsu makan berkurang klien mengalami kesulitan dalan menelan makanan
Jam : 12.50
6.   Melayani inj furosemide 1 amp 


Jam : 14.15
S :
O :
-    Terdapat distensi vena jugularis
-    Tampak edema pada wajah dan kedua kaki
-    Terdapat asites
-    Terdengar ronchi pada saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
P :  Lanjutkan tindakan keperawatan

5
Jam : 18.55
1.      Mengakaji tingkat kecemasan klien : klien mengatakan ingin diperiksa oleh dokter, klien mengatakan ingin minum obat, klien tampak cemas dan gelisah
Jam :  19.00
2.      Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung dan merapikan area disekitar klien
Jam : 19.10
3.      Menjelaskan kondisi penyakit kepada klien, penjelasa mengenai sesak napas yang dirasakan oleh klien, factor-faktor yang menyebabkan timbulnya sesak napas, pembengkakan  yang terjadi, selain itu juga tentang pola hidup sehat.
Jam : 14. 30
S : klien mengatakan ingin bertemu dengan dokter dan diperiksa oleh dokter
O : klien tampak cemas dan gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan

6
Jam : 12.55
1.   Memantau keadaan kulit klien, tampak edema pada kaki dan wajah, kulit kering, turgor kulit jelek
Jam : 13.00
2.   Mengatur klien dari posisi miring kiri ke posisi miring kanan
Jam 13.05
3.    Memberikan pijatan pada area yang menonjol
Jam : 13.10
4.    Memberikan perawatan kulit, dengan mengoleskan losion pada area yang tertekan
Jam : 13.15
5.    Mengganti pakaian klien yang basah dengan pakaian yang bersih dan mengganti linen dengan linen baru yang bersih dan mengatur tempat tidur klien   
Jam : 14.45
S :
O :
-           Tampak edema pada wajah dan kedua kaki
-        Turgor kulit jelek
-        Tidak terdapat lesi
A:  Masalah tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan tindakan keperawatan












BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan dibahas tentang teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan praktek, yang dijumpai selama asuhan keperawatan kepada klien Ny.A.W di paviliun Elisabeth RSU Bethesda GMIM Tomohon mulai tanggal 15-17 agustus 2010. Untuk dapat memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas berdasarkan tahap-tahap dalam proses keperawatan.
4.1  Pengkajian keperawatan
Pada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan metode proses keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah. Data yang di dapat dari hasil pengkajian diperoleh dari klien sendiri dan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriun, yang selanjutnya data-data tersebut dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa keperawatan.
   Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan, dimana tidak semua data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam kasus ditemukan dalam teori. Data yang tidak ada dalam teori dan ditemukan dalam kasus adalah klien mengeluh sulit menelan, nadi cepat dan lemah dan data yang ditemukan dalam kasus dan tidak ada dalam teori adalah diare, perubahan tingkat kesadaran misalnya letargi, nyeri abdomen kanan atas, episode pingsan. Perbedaan antara teori dan praktek ini karena semua data yang ada dalam teori bersfiat umum sedangkan kasus ini dipusatkan pada satu individu saja, dimana setiap individu memiliki respon yang berbeda-beda.
4.2  Diagnosa keperawatan
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gagal jantung kongestif ada 6 yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman.
Sedangkan pada kasus penulis menemukan 6 diagnosa yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman, ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit. Dari ke-6 diagnosa diatas ada satu diagnosa yang tidak ada dalam teori yaitu ansietas, diagnosa tersebut diangkat karena adanya data-data penunjang, sedangkan satu diagnosa dalam teori tidak ditemukan dalam kasus yaitu kurang pengetahuan, diagnosa in tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjang dank lien sudah beberapa kali masuk RS.
4.3  Perencanaan keperawatan
Rencana keperawatan dalam kasus ini disusun dengan menggunakan beberapa komponen antara lain penentuan tujuan dan kriteria hasil, penentuan intervensi keperawatan serta rasionalisasi. Perencanaan yang disusun juga berdasarkan teori, namun ada beberapa intervensi yang ada dalam teori tidak di susun dalam kasus hal ini disesuaikan dengan respon dan kondisi dari klien, adapun beberapa intervensi yang tidak ada dalam teori di masukan dalam kasus sesuai dengan respon.
4.4  Pelaksanaan keperawatan
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. Selama pelaksanaa tindakan keperawatan penulis tidak menemui hambatan, karena klien dan keluarga kooperatif dengan perawat selama tindakan keperawatan diberikan, dan ditunjang dengan hubungan salng percaya antar perawat, klien dan keluarga, keterlibatan keluarga selama proses perawatan membantu perawat menimbulkan rasa percaya terhadap tindakan yang dlakukan perawat.

4.5  Evaluasi keperawatan
Setelah dalakukan perawatan selama 3 hari, tidak ditemukan adanya masalah baru yang muncul. Dari 6 diagnosa keperawatan yang ditegakkan satu masalah teratasi yaitu ansietas, tiga masalah teratasi sebagian yaitu kelebihan volume cairan dan kerusakan pertuakaran gas dan penurunan curah jantung, dan masalah resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak menjadi aktual, dan satu masalah belum teratasi yaitu intleransi aktivitas, hal ini karena klien masih membutuhkan perwatan yang lebih itensif. Keberhasilan perawat dalam menangan masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta dari keluarga dank lien dalam menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang dialami klien dapat teratasi. 

Post a Comment